Общие рекомендации

Очень тяжело осознавать, что близкий уходит. Мы сопереживаем вам и желаем сил и терпения.

Последние дни и часы жизни — это время тишины, искренности и важных слов. Вот несколько советов, которые помогут создать атмосферу спокойствия и любви.

Вы можете ознакомиться с нашей памяткой «Уход за человеком в конце жизни», которую можно скачать в формате PDF здесь.

Обязательно общайтесь:

• Спросите близкого, чего бы он хотел, и исполняйте его пожелания — такие воспоминания будут важны для вас.
• Узнайте, хочет ли он пообщаться с духовным представителем своей веры.
• Если у вас уже был откровенный разговор о смерти, уточните пожелания по поводу похорон и распоряжений о своих вещах.
• Дайте возможность проявить чувства.
• Не обвиняйте его, простите и попросите прощения.

Иногда неизлечимо больные испытывают ажитацию, могут путаться во времени и пространстве, видеть несуществующих людей и вещи. Что можно сделать для них?

• Не настаивайте на своих убеждениях.
• Позвольте общаться с маленькими детьми или внуками — это важно для всех.
• Избегайте неуместного оптимизма и фраз вроде «держись» или «все будет хорошо».
• Не бойтесь пауз и тишины — ваш близкий может начать говорить сам.
• Не оставляйте его одного.
• Делитесь своими чувствами, пока есть время.
• Не стесняйтесь говорить о любви.
• Говорите спокойно, старайтесь не плакать и не кричать.
• Прикасайтесь к нему — это укрепит связь.

Проветривайте комнату несколько раз в день, избегая сквозняков. Поддерживайте комфортную температуру, так как в конце жизни люди могут мерзнуть или потеть. Используйте увлажнитель воздуха и включайте любимую музыку или звуки природы.

Важно избегать резких звуков, яркого света и суеты в доме.

• Увлажняйте руки, ноги и лицо кремом или лосьоном.
• Обратите внимание на интимную гигиену.
• Не проводите сложные манипуляции (мытье головы, ванна, душ).
• Одевайте больного в удобную, легкую одежду из натуральных тканей.
• Увлажняйте рот (искусственной слюной, кусочками льда, влажными ватными тампонами).
• Протирайте глаза.
• Смазывайте губы гигиенической помадой без ароматизаторов.

Важно: не вставляйте зубные протезы — это может вызвать дискомфорт.

Время смерти невозможно точно предсказать. Некоторые люди стремятся дожить до важного события и умирают вскоре после него. Мы не знаем, когда произойдет смерть, но можем заметить, когда она близка.

В последние дни/часы жизни человек почти не двигается. Поэтому:

• Обеспечьте удобное положение в кровати, слегка приподняв изголовье.
• Избегайте лишнего беспокойства и не поворачивайте без необходимости. Проконсультируйтесь с врачом о возможности прекращения поворотов.
• Следите, чтобы голова не запрокидывалась.

Если ваш близкий перестал есть и пить, не пугайтесь. Это может привести к отекам и сухости слизистых. Большинство людей в конце жизни не испытывают голода и жажды — это естественный процесс угасания. Понимайте, что ваше желание накормить — это проявление заботы, но сейчас это может быть не нужно.

Нарушение глотания

Прекратите давать таблетки и кормить. В последние часы жизни не рекомендуется отсасывать слизь — это может вызвать ненужное возбуждение. Лучше просто поверните голову на бок.

Дыхательная недостаточность

Дыхание может стать поверхностным, частым или редким, с протяжным свистом на выдохе. Если дыхание громкое и клокочущее, это тревожит вас, а не вашего близкого. Незадолго до смерти дыхание происходит лишь верхней частью грудной клетки.

Будьте рядом, держите его за руку, разговаривайте, успокаивайте.

Недержание мочи и кала

Своевременно меняйте подгузники и следите за гигиеной. После смерти тело расслабляется, и могут выделяться остатки мочи и кала — это естественный процесс.

Больной не моргает, глаза приоткрыты

Регулярно увлажняйте глаза офтальмологическим гелем или искусственной слезой.

Снижение уровня сознания

Человек может находиться в полусне, не реагировать на слова или прикосновения. Исходите из того, что он слышит вас. Поэтому:

• Общайтесь с ним.
• Не говорите о нем в третьем лице.
• Не обсуждайте похороны и наследство.
• Не ссорьтесь в его присутствии.
• Прикасайтесь к нему и шепчите на ухо.
• Включайте любимую музыку.

Ухудшение речевой функции

Проявите терпение, придумайте систему знаков для общения. Задавайте вопросы, требующие односложного ответа: да или нет.

Терминальный делирий (бред)

Некоторые люди в конце жизни могут выглядеть беспокойными. Однако это больше тревожит вас, чем их. Их стоны и гримасы не всегда означают физическую боль.

Будьте рядом, держите его за руку, разговаривайте.

Боль

Боль может проявляться в виде гримас, стонов, напряжения в мышцах. Если врач рекомендует сильнодействующие обезболивающие, не бойтесь их применять — они облегчат состояние вашего близкого.

• Время перед смертью может сопровождаться всплеском энергии, резкими вдохами и ухудшением состояния.

Важно заранее обсудить с близким и врачом действия в случае ухудшения состояния.

Возможные действия:

• Вызов скорой помощи и госпитализация (лучше избегать лишних перемещений).
• Вызов врача или патронажной сестры.
• Прекращение активных действий и просто пребывание рядом.
• Приглашение семьи для прощания.
• Если вы в Москве, можно обратиться в Координационный центр по паллиативной помощи: 8 (499) 940-19-48.

При приближении смерти могут меняться цвет ногтей, кисти и стопы становятся холоднее, обостряются черты лица. На лице может проявиться светлый носогубный треугольник.

Иногда человек не умирает, ожидая разрешения от близких. Важно отпустить его и дать умереть в спокойной обстановке.

Скажите самое важное: Прости меня. Я прощаю тебя. Я люблю тебя. Благодарю тебя. Прощай.

• Что было бы для вас важным в конце жизни? (например, хороший медицинский уход, возможность попрощаться с близкими).
• Есть ли в вашей семье разногласия, которые могут беспокоить вашего близкого? Возможно, стоит заранее позаботиться о завещании.
• Есть ли кто-то, кого ваш близкий хотел бы увидеть перед смертью? Какие дела он хотел бы завершить?
• Понимаете ли вы его последнюю волю? (кого пригласить на похороны, хочет ли он быть кремирован или похоронен).

Не забывайте заботиться о себе в этот непростой период. Если вам нужна психологическая помощь, обратитесь на Горячую линию помощи неизлечимо больным людям: 8 (800) 700-84-36 (круглосуточно, бесплатно).

Теолог Глен Хорст о важных словах, умении слушать и значении прикосновений.

Вам может быть интересно:

«Оставьте меня в покое, но не оставляйте меня одного». Как помочь близкому, когда он уходит из дома.

Реанимация: может ли она помочь? Важные аспекты реанимации и состояния человека на терминальной стадии болезни, чтобы принять правильное решение в конце его жизни.

Духовное завещание: как передать близким свой опыт. Практика написания писем, в которых можно подытожить свою жизнь, дать напутствие и поделиться уроками с теми, кто останется после ухода.

Горе ожидания — это нормально. Перевод норвежской статьи о том, что переживания по поводу предстоящей разлуки с близким, который тяжело болен, — естественное состояние.

Катетеризация необходима для лечения или диагностики заболеваний мочевой системы. Многие боятся боли во время процедуры, но установка катетера проходит быстро и безболезненно благодаря использованию анестетиков.

Катетеризация — это процесс установки урологического катетера — тонкой гибкой трубки, соединенной с резервуаром, позволяющей моче выходить из мочевыводящих путей. Обычно катетер вводят через уретру в мочевой пузырь.

Иногда катетер нужно вводить глубже — в мочеточники, чтобы очистить почки. В таких случаях его вводят через кожу непосредственно в почку или мочевой пузырь.

Катетеризация может быть необходима для диагностики, например, для проверки диуреза или введения контрастного вещества во время цистографии. В терапевтических целях процедура требуется, когда моча не может выделяться естественным образом, что может привести к повреждению органов и увеличению риска инфекций.

• Катетер устанавливают при задержке мочи, например, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы или камнях в почках.
• Устройство используется при травмах, повреждающих уретру, до заживления, когда дренаж вводится через брюшную стенку.
• Катетеризация необходима после операций на органах мочеполовой и желудочно-кишечной систем.
• Устройство вводят пациентам в фармакологической коме.
• Катетер помогает рожающим женщинам, если они не могут опорожнить мочевой пузырь.

Во всех этих случаях катетер вводится на короткий срок, так как его присутствие может способствовать инфекциям мочевыводящих путей. Однако некоторые пациенты нуждаются в катетерах постоянно, например, при нейрогенном мочевом пузыре.

У большинства людей катетеризация подразумевает введение дренажа через уретру в мочевой пузырь. Если процедура выполнена правильно, травм не возникает. Катетер покрыт гелем с анестезирующими и бактерицидными свойствами, что предотвращает инфекции. Сама трубка стерильна, но может способствовать миграции бактерий.

Катетеризация проходит легче у женщин из-за короткой уретры. У мужчин уретра длиннее и имеет естественные сужения, поэтому процедуру следует проводить только в клинике у врача-уролога.

Удаление катетера также безболезненно, но первое мочеиспускание может быть неприятным. Некомпетентное или агрессивное проведение процедуры может вызвать боль и повредить мочеиспускательный канал.

Причиной дискомфорта может быть слишком большой диаметр дренажа.

Пациенты с катетером могут вести нормальный образ жизни, выполняя легкие физические упражнения и даже работая. Мешок для мочи можно прикрепить к внутренней части бедра с помощью специальных ремней.

Тем не менее, при наличии катетера важно соблюдать правила гигиены:

• Тщательно мойте руки перед опорожнением мочевого мешка или заменой.
• Заботьтесь о гигиене интимных мест, промывая их мылом и водой не реже одного раза в день.
• Регулярно опорожняйте мочеприемник, чтобы предотвратить размножение микроорганизмов.
• Увеличьте потребление жидкости, предпочтительно дезинфицирующих настоев трав и напитков, богатых витамином С.

Пациент, вынужденный носить катетер после выписки, не должен менять его самостоятельно. Это делает уролог, учитывая материал катетера:

• Латексный катетер заменяют через 10 дней.
• Силиконовый — через 3 недели.
• Чистосиликоновый — через 4-6 недель.

Иногда катетер нужно заменить раньше из-за засорения, утечки или признаков инфекции. В таких случаях необходимо немедленно обратиться к урологу.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА Импакт фактор — 0,426*

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова: травма спинного мозга, нейрогенные расстройства мочеиспускания, периодическая катетеризация, магнитная стимуляция.

Читайте в новом номере.

Лечение

Основные задачи урологической помощи на всех этапах нейрореабилитации включают:
1) сохранение функции верхних мочевыводящих путей;
2) независимую регуляцию функции нижних мочевыводящих путей;
3) улучшение качества жизни.

Практически важна борьба с вторичными осложнениями нейрогенной дисфункции мочеиспускания и их профилактика. К таким осложнениям относятся инфекции мочевыводящих путей (исключая бессимптомную бактериурию), уролитиаз, микроцистис, гидронефротическая трансформация, почечная недостаточность, стриктура уретры и др.

Наименьший риск осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей наблюдается при сохранении резервуарной функции мочевого пузыря с низким внутрипузырным давлением, например, при гипотонии детрузора, достаточной функциональной емкости и нормальном состоянии сфинктера уретры. В таких случаях адекватное дренирование нижних мочевых путей приводит к хорошим результатам, включая улучшение качества жизни спинальных пациентов. При этом важно следовать международным стандартам и отечественным клиническим рекомендациям.

При нарушении функции опорожнения мочевого пузыря из-за повреждения позвоночника и спинного мозга предпочтительным методом является асептическая периодическая катетеризация с использованием одноразового стерильного лубрицированного катетера. Процедура выполняется самостоятельно или с помощью постороннего лица каждые 4–6 часов.

Другие методы дренирования, такие как приемы Креде или Вальсальвы и длительное использование постоянного мочевого катетера, должны быть обоснованы, так как они могут привести к значительным рискам вторичных нейрогенных осложнений, достигающим 34%.

Периодическая катетеризация 4–6 раз в сутки может быть назначена любым специалистом, если отсутствуют выраженные нарушения со стороны верхних мочевыводящих путей, шоковое состояние или гнойно-инфекционные процессы в уретре и мочевом пузыре. Вопрос о переводе пациента на периодическую катетеризацию для постоянного уретрального дренажа обсуждается в сообществе специалистов по нейроурологии. Формальных ограничений по срокам нет, но рекомендуется как можно раньше избавлять пациента от постоянных дренажей при отсутствии противопоказаний и достаточной укомплектованности медицинским персоналом.

Гиперактивный мочевой пузырь, возникающий на фоне детрузорно-сфинктерной диссинергии, является другой формой нейрогенного расстройства мочеиспускания. Если это проявляется недержанием мочи, то риск осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей невелик. Однако гиперактивный мочевой пузырь снижает качество жизни.

Детрузорно-сфинктерная диссинергия характеризуется несинхронными сокращениями внутреннего и наружного сфинктеров уретры во время напряжения мочевого пузыря. В норме сокращения детрузора должны синхронизироваться с расслаблением этих сфинктеров, что способствует свободному выведению мочи. Нарушение функции опорожнения при высоком внутрипузырном давлении является наиболее опасной формой нейрогенной дисфункции мочеиспускания из-за риска пузырно-мочеточникового рефлюкса и структурных повреждений мочевого пузыря. В этом случае урологу необходимо: 1) подавить высокое внутрипузырное давление; 2) обеспечить отток мочи по уретре.

Для подавления детрузорной гиперактивности в качестве первой линии терапии применяются антихолинергические средства, дополнительно могут назначаться бета-3-адреномиметики. Вторая линия лечения включает инъекционное введение ботулинического нейропептида в стенку мочевого пузыря. Терапия направлена на создание низкого внутрипузырного давления, необходимого для нормальной работы верхних мочевых путей. Однако купирование гиперактивности может привести к увеличению остаточной мочи или отсутствию мочевыделения, поэтому важно объяснить пациенту необходимость периодической катетеризации.

Своевременная коррекция нарушений мочеиспускания у спинальных пациентов и применение рекомендованных методов отведения мочи помогают избежать многих вторичных осложнений.

В реабилитационной программе пациентов с травмой позвоночника используются немедикаментозные методики, показавшие различный терапевтический потенциал. Например, электростимуляция мочевого пузыря с имплантируемыми электродами не позволяет создать управляемый акт мочеиспускания, так как возбуждение детрузора распространяется на внутренний сфинктер уретры, моделируя детрузорно-сфинктерную диссинергию. Несмотря на некоторые положительные результаты, методика не нашла клинического применения из-за высокой инвазивности и риска осложнений.

Электростимуляция переменным пульсирующим током и электрофорез с прозерином на передней брюшной стенке в области мочевого пузыря в настоящее время неэффективны из-за особенностей физиологии нижних мочевых путей.

Перспективны современные методики: сакральная инвазивная электронейростимуляция с имплантируемыми электродами и ритмическая периферическая магнитная стимуляция в области сакрального центра мочеиспускания. Механизм действия магнитной стимуляции на физиологию нижних мочевых путей остается неясным. Сложность нервной регуляции процесса удержания мочи и акта мочеиспускания предполагает возможность вовлечения различных структур в ответ на внешние воздействия. Клинические и уродинамические эффекты магнитной стимуляции могут быть связаны с восстановлением интеграции регуляторных рефлексов, наблюдается эффект нейромодуляции, изменяющий активность структур центральной, периферической и вегетативной нервных систем.

Нейрогенные нарушения мочеиспускания, вызванные травмой позвоночника и спинного мозга, клинически разнообразны из-за различий в уровне и степени тяжести поражения. Это требует индивидуального подхода к диагностике и выбору методов коррекции работы нижних мочевых путей. Реабилитация спинальных пациентов невозможна без сотрудничества невролога и уролога. Совместный подход специалистов к проблеме урологических осложнений травмы спинного мозга обеспечивает пациенту понимание своего состояния, адекватную прогностическую оценку, а также возможность социальной адаптации и повышения качества жизни.