Автор: Калашникова О. В., ветеринарный врач-терапевт, токсиколог, гастроэнтеролог Ветеринарной клиники доктора Сотникова, Санкт-Петербург, ул. Репищева, 13.

Рвота – это рефлекторный акт, возникающий при стимуляции рвотного центра в продолговатом мозге. Стимуляция может быть вызвана заболеваниями ЖКТ, печени, поджелудочной железы, мочевыделительной системы или поражениями головного мозга. Также рвотный центр может активироваться через хеморецепторную триггерную зону, реагирующую на токсины, инфекционные агенты, уремию и лекарства.

Хроническая рвота может быть единственным симптомом различных заболеваний. Поэтому сначала необходимо исключить системные болезни, не относящиеся к ЖКТ, а также наличие инородных тел и объемных новообразований с помощью визуальной и лабораторной диагностики. Рвоту часто связывают с поражением желудка, но воспаление тонкого и толстого кишечника и алиментарная лимфома могут проявляться только хронической рвотой без диареи.

После исключения заболеваний, не связанных с ЖКТ, следует оценить состояние пациента. Если пациент стабилен, не теряет в весе, не имеет дегидратации и электролитных нарушений, можно назначить пробное лечение, включающее диетотерапию и противопаразитарную обработку.

Рис. 1. УЗИ. Инородное тело желудка – причина хронической рвоты.
Таблица 1. Причины рвоты, не связанные с ЖКТ.

Подбор диеты. Почему все так сложно?

Неблагоприятные реакции на пищу — наиболее частая причина хронической рвоты у кошек. Они могут быть вызваны пищевой аллергией или непереносимостью. Пищевая аллергия — это иммунная реакция на белок пищи, тогда как пищевая непереносимость — неиммунная реакция на определенные вещества, например, консерванты или красители.

На данный момент нет тестов, которые точно определяют источник реакции, поэтому единственным эффективным методом является подбор диеты. Рвота при пищевой непереносимости прекращается почти сразу после исключения вредного продукта. В случае пищевой аллергии клинические признаки могут сохраняться несколько недель после перехода на подходящий корм.

Промышленные корма с гидролизатом белка являются диетами первого выбора и должны применяться от 2 недель до 2 месяцев. Диеты второй линии включают новый вид животного или растительного белка. Домашние диеты с одним новым источником белка (например, бараниной) не сбалансированы, но могут использоваться краткосрочно для устранения симптомов. Если пациент реагирует на диету и рвота прекращается, диагнозом становится «реагирующая на диету хроническая гастропатия/энтеропатия». В дальнейшем следует придерживаться подобранной диеты на протяжении жизни без пищевых экспериментов.

Некоторые кошки и собаки склонны к жадному и быстрому поеданию корма, что может вызывать рвоту или регургитацию пищи сразу после еды. Проблема чаще всего связана с чрезмерным растяжением желудка и решается частым кормлением малыми порциями или более мягкой пищей.

Противопаразитарная обработка

Паразитарный гастрит у мелких домашних животных часто проявляется хронической периодической рвотой. У собак встречается нематода Physaloptera spp., а у кошек — Ollulanus tricuspis. Инвазию Physaloptera можно диагностировать при исследовании кала методом флотации или при обнаружении нематод длиной 1–4 см во время гастроскопии. Лечение проводится пирантелом памоатом (pyrantel pamoate) в дозе 5 мг/кг перорально дважды в день в течение 2–3 недель.

Для диагностики Ollulanus tricuspis требуется микроскопия рвотных масс для обнаружения нематод размером 0,75 мм, так как в анализе кала их не выявить. Лечение осуществляется фенбендазолом в дозе 10 мг/кг в день в течение 3–5 дней.

Симптомы хронической рвоты у домашних хищников могут также вызывать такие распространенные паразиты, как Giardia spp. и Ascarids. Их можно диагностировать при паразитологическом исследовании кала. Для лечения гуардиоза применяют макмирор (нифурател) в дозе 10 мг/кг дважды в день в течение 7 дней или фенбендазол в дозе 50 мг/кг один раз в день в течение 5 дней. Лечение аскаридоза эффективно любым современным антигельминтным препаратом.

Отсутствие яиц паразитов в кале не исключает паразитарной инвазии, поэтому рекомендуется плановая дегельминтизация с использованием схемы, эффективной против большинства гельминтов и простейших (например, фенбендазол в дозе 50 мг/кг один раз в день в течение 5 дней).

Рис. 2. Ollulans tricuspis.
Рис. 3. Physaloptera.

Хроническая рвота, осложненная тяжелым состоянием пациента

Пациенты с хронической рвотой и тяжелым состоянием (потеря веса, анорексия) требуют дополнительной диагностики, так как нет времени на пробную дегельминтизацию и подбор диеты. В таких случаях автор статьи рекомендует проводить УЗИ брюшной полости с акцентом на желудочно-кишечный тракт. Цель исследования — не поставить диагноз, а выбрать метод диагностики: гастроскопия с гистологическим исследованием слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки или лапароскопия с забором участков ЖКТ и измененных лимфоузлов. После получения материала для гистологии назначается симптоматическая терапия, включая возмещение дефицита жидкости, коррекцию электролитных нарушений и анемии. Лечение определяется по результатам гистологии, учитывающей тип воспалительной инфильтрации и степень патологических изменений.

Нейтрофильная инфильтрация у собак часто связана с нарушением взаимодействия организма с микрофлорой ЖКТ и относится к хронической энтеропатии, реагирующей на антибиотики. Рекомендуется тилозин. У кошек нейтрофильная инфильтрация встречается реже и может быть связана с хроническим кампилобактериозом, который часто выявляется только методом ПЦР. Рекомендуется применение эритромицина в дозе 10 мг/кг дважды в день в течение двух недель. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация может быть вызвана реакцией на химическое раздражение, инородные тела, инфекционные или паразитарные агенты, пищевую непереносимость или аллергию. Терапия включает подбор диеты и противопаразитарную обработку. При тяжелом течении или отсутствии реакции на лечение назначается преднизолон в дозе 1–2 мг/кг раз в сутки с постепенным снижением дозы при успехе. При наличии язв лечение дополняется антацидами и сукральфатом. Если кортикостероиды неэффективны, применяются другие иммуносупрессоры: азатиоприн для собак и хлорамбуцил для кошек. Эозинофильная инфильтрация требует противопаразитарной обработки, подбора диеты и кортикостероидов. Гистолог может выделить эрозивно-язвенный, атрофический и гипертрофический гастрит.

Лечение эрозивно-язвенного гастрита

Животных с анемией, дегидратацией и шоком помещают в ОРИТ для стабилизации и мониторинга. При острой кровопотере вводится 10-20 мл/кг эритроцитарной массы или цельной крови. При дегидратации и гиповолемическом шоке назначаются кристаллоидные растворы (стерофундин изотонический) по 60 мл/кг/ч с поддерживающей инфузионной терапией. При риске перегрузки объемом инфузионная терапия проводится менее интенсивно. При перфорации язв или крупных незаживающих язвах требуется хирургическое вмешательство.

Лекарственные препараты:

• Антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов: фамотидин (0,1–0,5 мг/кг 1–2 раза в сутки) или ранитидин (1–2 мг/кг дважды в сутки).
• Ингибиторы протонной помпы: омепразол (1–2 мг дважды в сутки) эффективен при язвах, не поддающихся терапии Н2-антагонистами.
• Аналоги соматостатина: октреотид (2–20 мкг/кг каждые 8 ч) снижают секреторную функцию желудка.
• Аналог простагландинов: мизопростол (3–5 мкг/кг каждые 8 ч) предотвращает развитие язв у собак, получающих НПВС.
• Сукральфат (0,25 г/кошку, 1 г/30 кг собаки каждые 8 ч) эффективен при язвах и эзофагите, но ухудшает всасывание других препаратов.
• Антиэметики: маропитант (0,1 мл п/к раз в сутки) или метоклопрамид (0,2–0,5 мг/кг каждые 8 ч).
• Антибиотики при лихорадке, лейкопении или крови в кале: ампициллин (10 мг/кг каждые 8 ч).

Если причиной гастрита являются хеликобактерии, рекомендуется сочетание антибиотиков: амоксициллин (20 мг/кг) и метронидазол (10 мг/кг каждые 12 ч) или кларитромицин (5–10 мг/кг каждые 12 ч) с курсом 2–3 недели. Атрофический гастрит встречается редко, его лечение аналогично хеликобактериозу, с возможным назначением иммуносупрессивных препаратов. Гипертрофический гастрит лечится в зависимости от первопричины. У собак среднего возраста мелких пород с брахицефалическим типом черепа может развиваться гипертрофия пилорического отдела желудка. Лимфома и другие новообразования желудка могут не выявляться при УЗИ и эндоскопии, и гистологическое исследование может стать единственным способом их обнаружения. В некоторых случаях гистологическая картина может быть нормальной, несмотря на хроническую рвоту. В таких случаях следует искать причину в нарушении моторики желудка или задержке его опорожнения. Характерные признаки нарушения моторики — рвота пищей более чем через 8 ч после кормления, метеоризм и увеличение объема живота при снижении массы тела. Рвота у животных в период отъема от матери может указывать на стеноз пилорического отдела. Рекомендуется модификация рациона: частое кормление небольшими порциями полужидкой пищи, ограничение жиров и белков. У животных с утренней рвотой желчью необходимо дополнительное кормление поздно вечером.

Часто бывает эффективным использование прокинетиков:

• Метоклопрамид (0,2–0,5 мг/кг каждые 8 ч).
• Ранитидин (1–2 мг/кг каждые 8 ч).
• Эритромицин (0,5–1 мг/кг каждые 8 ч, курс 5–10 дней).

Отдельно стоит упомянуть трихобезоары у кошек. У собак и людей существует двигательный мигрирующий комплекс, который удаляет непереваренные вещества из желудка. У кошек подвижность желудка слабая, что приводит к образованию комков шерсти, и рвота служит защитной реакцией. Рвота комками шерсти не является нормой и требует вычесывания шерсти, приема пасты «Мальт-софт» и специального корма для выведения комков шерсти. Хроническая рвота — сложный симптом для диагностики, но следуя алгоритму диагностики и подбирая правильное лечение, можно достичь успеха.

Список литературы:

1. Yvonne McGrotty. Medical management of acute and chronic vomiting in dogs and cats, 2010.
2. David C. Twedt. Management of Acute and Chronic Vomiting in Cats. Colorado State University Fort Collins, 2019.
3. Papazoglou L. G., Patsikas M. N., Rallis T. S. Intestinal foreign bodies in dogs and cats, 2003.
4. Shauna L. Blois. Helicobacter Infection in Small Animals. Ontario Veterinary College, University of Guelph, 2015.
5. Холл Э., Симпсон Дж., Уильямс Д. Гастроэнтерология собак и кошек. – М.: Аквариум Принт, 2010.
6. Спаркс Эндрю, Клементин Жан-Филипп. Гастроэнтерология собак и кошек. Руководство по клиническому питанию. – М.: Эксмо, 2014.
7. Уиллард Майкл, Тведтен Гарольд, Торнвальд Грант. Лабораторная диагностика в клинике мелких домашних животных. – М.: ООО «Аквариум Бук», 2004.
8. Макинтайр Д. К., Дробац К. Дж., Хаскингз С. С., Саксон У. Д. Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. – М.: Аквариум Принт, 2008.
9. Бактерии рода Campylobacter и нейтрофильное воспаление кишечника у кошек C.L. Maunder, Z.F. Reynolds, L. Peacock, E.J. et al, 2017 School of Veterinary Sciences, University of Bristol, Langford, UK.

Лечением ларингофарингеального рефлюкса занимается оториноларинголог и гастроэнтеролог.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого (кислоты и пепсина) в гортань, что приводит к охриплости, ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю и ощущению слизи в гортаноглотке.

Рефлюкс как причина этих симптомов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) вызывает сомнения. Специализированные общества в области ларингологии и гастроэнтерологии имеют разные мнения. Обе группы признают, что интерпретация исследований затруднена из-за неопределенных диагностических критериев ЛФР, различных показателей ответа на лечение и значительного эффекта плацебо.

Данные о распространенности ЛФР ограничены: примерно у 30% здоровых людей фиксируются эпизоды рефлюкса на суточной pH-метрии или обнаруживаются изменения в гортани.

ЛФР может вызывать гортанные симптомы как напрямую, так и косвенно. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм — раздражение пищевода, что приводит к гортанным рефлексам и симптомам.

Инфекция Helicobacter pylori также может играть роль. Распространенность H. pylori среди пациентов с ЛФР составляет около 44%.

Ларингофангеальный рефлюкс и ГЭРБ

Хотя кислота желудка присутствует как при ЛФР, так и при ГЭРБ, между ними есть значительные различия, которые делают ЛФР отдельным клиническим объектом.

• Изжога является обязательным симптомом ГЭРБ, но наблюдается только у 40% пациентов с ЛФР.
• Большинство пациентов с ГЭРБ имеют признаки эзофагита при биопсии, тогда как у пациентов с ЛФР это происходит лишь в 25% случаев.
• ГЭРБ считается проблемой нижнего сфинктера пищевода и чаще возникает в положении лежа. В отличие от этого, ЛФР рассматривается как проблема верхнего сфинктера пищевода и возникает преимущественно в вертикальном положении во время физической активности.
• Для развития ЛФР требуется значительно меньшее воздействие кислоты, чем для ГЭРБ.

Существует также ряд различий между слизистой оболочкой пищевода и гортани.

• Нормой для кислотного рефлюкса в пищеводе считается до 50 эпизодов в день, в то время как 4 эпизода заброса рефлюксата в гортань уже выходят за пределы нормы.
• В гортани, в отличие от пищевода, рефлюксат сохраняется дольше, что приводит к дополнительному раздражению, так как пищевод способен устранять кислоту при перистальтике.
• Эпителий гортани тонкий и плохо защищен от химических повреждений, вызванных пепсином и кислотой.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

• Дисфония (охриплость);
• кашель;
• ощущение кома в горле;
• дискомфорт и слизь в горле;
• дисфагия (нарушение глотания).

Некоторые исследователи полагают, что хроническое раздражение гортани может способствовать развитию карциномы у пациентов, не употребляющих алкоголь и не курящих, хотя подтверждающих данных нет.

Симптомы, характерные для ЛФР, могут также быть вызваны следующими состояниями:

• постназальный синдром;
• аллергический ринит;
• вазомоторный ринит;
• инфекции верхних дыхательных путей;
• привычное покашливание;
• употребление табака или алкоголя;
• чрезмерное использование голоса;
• изменение температуры или климата;
• эмоциональные проблемы;
• раздражители окружающей среды;
• блуждающая нейропатия.

Диагностика

Существуют разногласия по поводу диагностики ЛФР.

Большинству пациентов диагноз ставится клинически на основе симптомов, связанных с ЛФР. При ларингоскопии (осмотре гортани) выявляются отечность и гиперемия различной степени. Однако слабая корреляция между симптомами и эндоскопическими данными ставит под сомнение использование эндоскопических методов диагностики.

Шкала рефлюксных признаков и индекс рефлюксных симптомов подходят как для диагностики, так и для мониторинга ответа на терапию.

Суточная pH-метрия с двойным сенсором, несмотря на высокую чувствительность и специфичность, вызывает сомнения, так как результаты часто не коррелируют с тяжестью симптомов.

Еще одним вариантом диагностики является эмпирическое назначение терапии ИПП.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Изменение образа жизни и диета — основные методы лечения ЛФР и ГЭРБ. Роль медикаментозной терапии вызывает споры. Неясно, нуждаются ли в лечении пациенты без симптомов, у которых случайно выявлены признаки ЛФР. Существуют теоретические опасения, что ЛФР может увеличить риск злокачественных новообразований, но это не доказано. Тем не менее, бессимптомным пациентам с ЛФР рекомендуется соблюдать диету.

Пациентам советуют отказаться от курения и алкоголя, а также исключить продукты и напитки с кофеином, шоколад, мяту. К запрещенным продуктам относятся большинство фруктов, особенно цитрусовые, помидоры, джемы, желе, соусы для барбекю и большинство заправок для салатов, а также острая пища. Рекомендуется дробное питание.

Следует избегать физических упражнений как минимум два часа после еды и воздерживаться от еды и питья за три часа до сна.

Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы H2 и антациды. ИПП рекомендуется принимать в течение шести месяцев большинству пациентов с ЛФР, так как именно это время необходимо для уменьшения отека гортани, согласно результатам эндоскопических исследований. Прекращение терапии следует проводить постепенно.

Если лечение ИПП и блокаторами H2 не дало результатов, можно рассмотреть трициклические антидепрессанты, габапентин и прегабалин, так как одним из возможных механизмов развития рефлюкса является повышенная чувствительность гортани.

Как проходит лечение ларингофарингеального рефлюкса в клинике Рассвет?

Все пациенты с жалобами на охриплость, ощущение кома в горле, затруднение глотания, кашель и наличие слизи в гортаноглотке проходят осмотр у оториноларинголога и гастроэнтеролога.

Проводится эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и гортани для исключения заболеваний, которые могут вызывать эти симптомы наряду с ЛФР. Гастроэнтеролог назначает необходимые обследования, включая тест на инфекцию H. Pylori.

Успех терапии зависит от совместного ведения пациента оториноларингологом, гастроэнтерологом, а в некоторых случаях — психиатром и психотерапевтом.

Гастрит — это заболевание, характеризующееся воспалением слизистой оболочки желудка. Каждая форма гастрита имеет свои симптомы, что позволяет определить тип болезни — хронический или острый.

Гастрит у ребенка: симптомы и лечение

К общей симптоматике относятся:

• тяжесть и дискомфорт в области желудка, с болью или без нее;
• боль в верхнем отделе живота, варьирующая от легкой до сильной в зависимости от болевого порога ребенка и интенсивности воспаления;
• пониженный аппетит или полный отказ от пищи;
• изжога, усиливающаяся при нагрузках и наклонах, иногда распространяющаяся по пищеводу;
• отрыжка пищей или воздухом, возможна с неприятным запахом;
• вздутие живота, запор, гиповитаминоз и другие нарушения пищеварения;
• тошнота;
• рвота;
• болезненность при прощупывании области желудка;
• бледность кожи, налет на языке белого или серого оттенка (косвенные признаки).

Признаки хронического атрофического гастрита у детей:

• тяжесть в области желудка;
• нарушение пищеварительной функции;
• анемия;
• дефицит витаминов.

Симптомы острого гастрита у детей:

• рвота (длительная рвота может вызывать вялость);
• постоянная боль;
• плохое общее самочувствие.

Гиперацидный хронический гастрит проявляется:

• болью;
• кислой отрыжкой;
• изжогой;
• болью в области желудка;
• расстройствами желудка.

Причины заболевания

Наиболее часто гастрит встречается у школьников в возрасте от 6 до 17 лет. Этот период активного роста создает условия для развития заболевания. К основным причинам гастрита относятся:

• неправильное питание (чипсы, фастфуд, газированные напитки, жирная и острая пища, копчености) — самая распространенная причина;
• употребление испорченной пищи с вредными микроорганизмами;
• нерегулярное питание с большими промежутками и большими порциями;
• чрезмерная физическая активность;
• недостаток двигательной активности;
• психоэмоциональные нагрузки в школе, отсутствие отдыха, что приводит к нарушению выработки желудочного сока и плохому аппетиту;
• инфекции и/или токсины;
• аллергические реакции.

Диагностика острой и хронической формы болезни у детей

Причиной обследования являются жалобы ребенка и внешние проявления болезни. Диагноз может быть подтвержден или опровергнут с помощью фиброгастродуоденоскопии. Важно помнить, что симптомы гастрита могут совпадать с проявлениями других, более опасных заболеваний.

Во время эндоскопического обследования врач осматривает слизистую оболочку желудка. На основании этого делается вывод о состоянии ребенка и назначается лечение.

У маленьких детей это исследование может быть сложным, поэтому фиброгастродуоденоскопия показана не всем. Обычно малышам проводят общее профилактическое лечение, и на основе его результатов оценивают наличие болезни. Если симптомы не исчезают, выполняется эндоскопическое обследование, так как появляются показания для него — возможное наличие более серьезного недуга.

Для исключения других заболеваний пищеварительной системы также назначается УЗИ.

Чтобы определить степень гастрита и наличие осложнений, проводят лабораторную диагностику:

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• определение уровня диастазы;
• печеночные пробы;
• анализ кала на гельминтов.

Особенности острого гастрита

Воспаление слизистой оболочки возникает из-за негативных факторов, таких как неправильное питание, инфекции и употребление просроченных продуктов. Дети могут проглатывать токсичные вещества, например, бытовую химию или препараты для взрослых, что приводит к раздражению или ожогу слизистой и, как следствие, к острому воспалению.

Гастрит классифицируется по степени тяжести и симптомам:

• При поверхностном воспалении наблюдаются однократная рвота и боль в желудке.
• При глубоком воспалении возникает длительная рвота и сильная боль в желудке.
• При образовании поверхностных эрозий появляются сильные боли, длительная рвота и общая слабость.
• Глубокая деструкция и воспаление вызывают аналогичные, но более выраженные симптомы, включая обезвоживание на фоне постоянной рвоты.

Первая степень заболевания не опасна и проходит без последствий при правильном лечении. Вторая, третья и четвертая степени требуют специализированной помощи, так как могут привести к желудочному кровотечению, обезвоживанию и интоксикации.

Особенности хронической формы заболевания

Данная болезнь протекает длительно с слабо выраженными симптомами и периодическими обострениями. Она возникает из-за нарушений в работе слизистой желудка: вырабатывается избыток желудочного сока, который застаивается. В результате слизистая начинает переваривать саму себя, что приводит к раздражению.

У детей редко встречается форма, при которой клетки слизистой разрушаются, а выработка желудочного сока, наоборот, снижается.

Как лечить гастрит у детей?

Метод лечения гастрита у детей зависит от его формы: острого или хронического.

Лечение острого гастрита:

• промывание желудка;
• прием сорбентов и гастроцитопротективных препаратов;
• прием ферментов;
• препараты для снижения выработки желудочного секрета (при длительном заболевании);
• диета;
• спазмолитики при сильной боли.

Лечение хронического гастрита:

• антисекреторная терапия при избыточной выработке желудочного сока;
• антибактериальные препараты при наличии хеликобактерий;
• антациды;
• спазмолитики при сильной боли;
• препараты для нормализации моторики кишечника и желудка;
• ферменты;
• витамины и препараты железа при атрофии;
• лечение минеральными водами;
• санаторно-курортное лечение.

Особенности диеты

Правильное питание помогает минимизировать рецидивы гастрита.

• Регулярное дробное питание одинаковыми порциями.
• Используйте только качественную, свежеприготовленную пищу.
• Исключите жирные, острые, копченые и жареные блюда, а также сырые овощи, сдобные булки и бобовые.
• Употребляйте блюда, приготовленные на пару или отваренные.
• Включите в меню каши, картофельное пюре, курицу, нежирное мясо и рыбу, некрепкий чай, какао с молоком, мед, сухари и другие продукты по рекомендации врача.

Преимущества «СМ-Клиника»

В нашем медицинском центре работают одни из лучших гастроэнтерологов города, специализирующихся на диагностике и лечении детского гастрита. Мы быстро поставим диагноз ребенку любого возраста, назначим эффективное лечение и проведем консультации по питанию и профилактике рецидивов.

Записаться на прием можно по телефону.

Источники:

1. Е. В. Савицкая. Особенности гастродуоденальной патологии у детей дошкольного и младшего школьного возраста // Сучасна гастроентерология, 2008, № 3, с. 35-37.
2. Ю. В. Белоусов. Хронический атрофический гастрит у детей // Клиническая педиатрия, 2011, 5 (32).
3. Л. Н. Цветкова и др. Гастроэнтерологическая патология у детей: патоморфоз заболеваний и совершенствование методов диагностики на современном этапе // Материалы XVIII Конгресса детских гастроэнтерологов, 2011, с. 5-8.

Информация в статье носит справочный характер и не заменяет консультацию квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Цены

Все врачи детские гастроэнтерологи

• Хватова Елена Анатольевна
  Врач второй квалификационной категории
  Основная специальность: гастроэнтеролог
  Дополнительная специальность: педиатр
  Стаж: 22 года
  Приём:

  • Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
  • ул. Малая Балканская, д. 23 (м. Купчино)
    Цена приёма: 1950 рублей

• Ежевская Елена Николаевна
  Основная специальность: гастроэнтеролог
  Стаж: 24 года
  Приём:

  • Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
    Цена приёма: 1950 рублей

• Денисова Анна Алексеевна
  Кандидат медицинских наук
  Основная специальность: гастроэнтеролог
  Стаж: 16 лет
  Приём:

  • Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
    Цена приёма: 1950 рублей

• Вострикова Екатерина Борисовна
  Основная специальность: гастроэнтеролог
  Стаж: 14 лет
  Приём:

  • пр-т Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
    Цена приёма: 1950 рублей

• Грек Елена Анатольевна
  Врач высшей квалификационной категории
  Основная специальность: гастроэнтеролог
  Дополнительные специальности: педиатр, иммунолог
  Стаж: 24 года
  Приём:

  • ул. Малая Балканская, д. 23 (м. Купчино)
    Цена приёма: 3900 рублей

• Терехова Ольга Борисовна
  Основная специальность: гастроэнтеролог
  Дополнительная специальность: педиатр
  Стаж: 14 лет
  Приём:

  • пр-т Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)
    Цена приёма: 1950 рублей

• Михайлова Виктория Евгеньевна
  Основная специальность: гастроэнтеролог
  Дополнительная специальность: педиатр
  Стаж: 10 лет
  Приём:

  • Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)
    Цена приёма: 1950 рублей

• Белотицкая Валерия Эдуардовна
  Основная специальность: гастроэнтеролог
  Дополнительная специальность: педиатр
  Стаж: 6 лет
  Приём:

  • Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
    Цена приёма: 1950 рублей

• Дедкова Ольга Владимировна
  Врач первой квалификационной категории
  Основная специальность: гастроэнтеролог
  Стаж: 7 лет
  Приём:

  • ул. Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский проспект)
    Цена приёма: 1950 рублей

• Ермакова Антонина Александровна
  Основная специальность: гастроэнтеролог
  Дополнительная специальность: гепатолог
  Стаж: 26 лет
  Приём:

  • ул. Малая Балканская, д. 23 (м. Купчино)
    Цена приёма: 1950 рублей

• Манило Елена Владимировна
  Основная специальность: гастроэнтеролог
  Дополнительная специальность: гепатолог
  Стаж: 6 лет
  Приём:

  • Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)
    Цена приёма: 1950 рублей

• Бочкова Ольга Юрьевна
  Врач первой квалификационной категории
  Основная специальность: гастроэнтеролог
  Дополнительная специальность: педиатр
  Стаж: 14 лет
  Приём:

  • Выборгское шоссе, д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)
    Цена приёма: 1950 рублей

Записаться на прием